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  3. 女，78岁，离休干部。患慢性阻塞性肺疾病(COPD)40年，近半年来加重，长期住

女，78岁，离休干部。患慢性阻塞性肺疾病(COPD)40年，近半年来加重，长期住

书海库2019-12-17  47
问题 女，78岁，离休干部。患慢性阻塞性肺疾病(COPD)40年，近半年来加重，长期住院。近3天来畏寒、高热、咳嗽、咳黏稠痰、气急。查体：T38.8℃，呼吸急促、发绀，肺部可闻及湿啰音，痰培养为正常口腔菌，胸部X线检查示右肺上叶实变影伴叶间裂下垂。该患者最可能的诊断是
选项 A:金黄色葡萄球菌肺炎B:铜绿假单胞菌肺炎C:肠杆菌属肺炎D:肺炎链球菌肺炎E:肺炎克雷伯菌肺炎
答案E
解析本题属临床思维判断题、中等难度。考查考生对肺炎克雷伯杆菌肺炎诊断的思维判断能力。(1)结合本病例病史、体征、X线检查初步考虑为医院获得性肺炎。且该患者因COPD长期住院，应归类于有感染高危因素患者院内获得性肺炎者，此类肺炎的病原体依次为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，因此需对以上四种病原体所致肺炎进行鉴别。故D选项可先排除。(2)肺炎的病因诊断需要细菌培养的结果，但因为细菌学检查阳性率低，且培养结果滞后，因此本病例虽然痰培养结果为正常口腔菌，仍不能排除细菌性肺炎。(3)对上述四种病原体肺炎，X线均可有不同典型表现，其中肺炎克雷伯杆菌途经呼吸道进入肺内引起大叶或小叶融合性病变，以上叶多见，同时由于病灶中渗出液黏稠而重，常致叶间隙下坠。故据此可考虑为肺炎克雷伯杆菌肺炎。故E选项为正确答案，A、B、C选项可暂排除。
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