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  3. 共用题干 男，35岁。消瘦、乏力、怕热、手颤2个月，夜间突然出现双下肢软瘫。急诊查体：神志清，血压140/80mmHg，心率108次/分，律齐，甲状腺轻...

共用题干 男，35岁。消瘦、乏力、怕热、手颤2个月，夜间突然出现双下肢软瘫。急诊查体：神志清，血压140/80mmHg，心率108次/分，律齐，甲状腺轻...

admin2020-12-24  3
问题 共用题干
男，35岁。消瘦、乏力、怕热、手颤2个月，夜间突然出现双下肢软瘫。急诊查体：神志清，血压140/80mmHg，心率108次/分，律齐，甲状腺轻度增大，无血管杂音。
选项 为明确诊断，应首先进行的检查项目是
A:头颅CT、血糖测定
B:肌电图及血电解质测定
C:胸部CT及血抗乙酰胆碱受体抗体测定
D:血气分析及血电解质测定
E:血电解质测定及甲状腺功能测定
答案E
解析通过一个病例的诊断、检查和治疗原则的选择，考查对临床知识的理解、分析、使用能力。106题：题干描述的病例特点是：①35岁青年男性，有2个月的消瘦、乏力、怕热等高代谢症状和手颤的神经症状；②夜间突然发生的双下肢软瘫；③发病后神志清，脉压较大、心率快，甲状腺有轻度肿大，显然这是一例青年男性甲状腺功能亢进症患者，夜间发生了双下肢软瘫。从以上特点可分析导致该患者双下肢软瘫的直接原因不可能是脑栓塞、运动神经元疾病、重症肌无力和呼吸性碱中毒，而是低血钾发作，即甲亢合并低钾性周期性瘫痪，因此本题正确答案是E血钾异常。选择了重症肌无力的考生，这些考生对甲亢合并低钾性周期性瘫痪的临床知识和重症肌无力的临床表现还不熟悉。107题：是106题的延续，正确选项与106题答案是否选对相关。本题的5个备选答案是配合106题的5个备选答案安排的。对106题在诊断上有了初印象，需选用合理检查来证实。题干描述的是典型甲状腺功能亢进症、双下肢夜间突然软瘫，临床考虑是血钾异常即低钾性周期性瘫痪，检查目的主要为证实甲亢的存在和血钾降低。列出的备选答案5项中只有血电解质测定及甲状腺功能测定这一项能同时满足是否存在甲亢和血钾降低，所以正确选项是E。108题：是在106题及107题基础上进一步深入，如果106及107题理解、分析正确，明确了这个患者是甲亢合发低钾周期性瘫痪，本题的答案选项就迎刃而解了。这个病例的处理一是治疗控制甲亢，二是纠正低血钾症，这里甲亢是基础病，没有甲亢也就没有“合并低钾性周期性麻痹”，甲亢治愈后低血钾症就不会再发作。甲亢是一个病程很长的过程，不论用何种方法治疗，都需要一段时间，例如手术治疗也需在药物控制甲亢后再施行才安全。而患者突然双下肢软瘫是急症情况，尤其在血钾进一步降低时可发生呼吸肌瘫痪、造成呼吸衰竭的危象，不能及时辅助呼吸死亡率极高，因此急诊处理可尽快纠正低血钾症、改善双下肢肌力。在双下肢软瘫改善后绝不会出现呼吸肌瘫痪，因而本题正确选项是B，急诊处理应纠正电解质紊乱。因许多考生基础知识还不够扎实，对甲亢合并周期性瘫痪是血钾下降引起仅有肤浅了解，对静脉滴注胰岛素将促进细胞外钾向细胞内转移而加重低血钾的概念还不牢固，因而一些考生即使正确选择了这个病例是血钾异常，在处理低血钾时还是发生了误差。
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