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  3. 患者孙，女性，22岁，农民。 G^1 P^0 。因“停经33周，食欲差、恶心呕吐

患者孙，女性，22岁，农民。 G^1 P^0 。因“停经33周，食欲差、恶心呕吐

shuhaiku2020-05-20  54
问题 患者孙，女性，22岁，农民。 G^1 P^0 。因“停经33周，食欲差、恶心呕吐7天，加重2天”入院。患者平素体健，无重大病史可载。既往 月经规律，定时产前检查，无异常情况，无药物治疗 史。3周前有不洁饮食史。7天前出现恶心呕吐， 呕吐物为胃内容物，食欲差，乏力。当地医院检查：AST 2165U/L,ALT 3210U/L, TBIL 189μmol/L, DBIL 106μmol/L,GLU4.3mmol/L,ALB 26/L。近2日症状加重，不能进食，皮肤黄染。入院查体：T36.6℃，P 96次/分，R 21次/分，BP 135/80mmmHg。神志清，精神差。全身皮肤、黏膜黄染，并散在瘀斑。心肺（-），腹部膨隆，肝脏肋下未及。移动性浊音(+)。宫高30cm，腹围86cm，LOA，胎心156次/分。辅助检查AST 665U/L，ALT 910U/L，TBIL 489μmol/L,DBIL:206μmol/L,ALB 20.8/L.乙肝抗原抗体五项指标阴性。
选项 提问2：为进一步明确诊断、评估病情，指导治疗，以下哪些检查没有必要进行A．HAV-IgMB．HCV-IgMC．HDV-IgMD．DIMERE．血常规F．凝血功能检查及G．肾功能H．血生化I．尿常规J．血氨
答案C
解析1.患者妊娠期肝脏功能受损，最常见的需要鉴别诊断的几种疾病为妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并重症肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症、HELLP综合征。妊娠期急性脂肪肝多发生在晚期妊娠，突然出现严重的消化道症状及黄疸，发展迅速。很快出现死胎、凝血功能障碍、肾衰等严重并发症；有几个特点：肝功能受损，但是转氨酶一般为轻度升高，<500U/L；严重低血糖；血胆红素升高，但是尿胆红素（-）。妊娠期肝内胆汁淤积症以皮肤瘙痒、黄疸为主要表现，首先表现为胆汁酸升高。一般症状轻微预后良好，主要注意无征兆死胎的问题。再次妊娠可能复发。HELLP综合征发生在子痫前期一子痫基础上，可以发生在产前或产后。主要表现为肝酶升高、溶血以及血小板减少。本病例患者转氨酶极度升高，继而出现胆酶分离，说明肝脏损失严重。显性黄疸、低蛋白血症、皮肤瘀斑，以上征象都提示肝功损伤严重。提示妊娠合并重症肝炎的可能性最大。2.丁型病毒性肝炎病毒为缺陷病毒，必须在感染乙型肝炎的基础上或与乙肝同时发生。患者已经排除乙肝，所以没有检查必要。3.妊娠合并重症肝炎，终止妊娠可以减轻患者肝脏负担、争取胎儿存活机会。应当经积极治疗24小时，控制病情，及时终止妊娠。以剖宫产结束分娩为宜，但是麻醉、手术创伤、出血等会加重肝脏负担，使病情恶化。衡量利弊，应慎重。
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