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患者男,36岁。以"上腹胀痛,呕吐半月余,加重一周"为主诉入院。患者半个月来,因饮食不当出现上腹饱胀、隐痛,餐后加重,恶心呕吐后症状缓解。呕吐量较大,...追问
患者男,36岁。以"上腹胀痛,呕吐半月余,加重一周"为主诉入院。患者半个月来,因饮食不当出现上腹饱胀、隐痛,餐后加重,恶心呕吐后症状缓解。呕吐量较大,...追问
admin
2020-12-24
57
问题
患者男,36岁。以"上腹胀痛,呕吐半月余,加重一周"为主诉入院。患者半个月来,因饮食不当出现上腹饱胀、隐痛,餐后加重,恶心呕吐后症状缓解。呕吐量较大,每次800ml以上。呕吐物为带酸臭味的隔夜食,不含胆汁。近一周进食减少,乏力明显,出现手足抽搐,尿量减少,约800ml/日,4~5天排干便一次。消瘦。既往史:否认糖尿病、肝炎、腹部手术史。查体:神志清,脱水貌,睑结膜略苍白,巩膜无黄染,心肺查体无异常,上腹部可见胃型,蠕动波,上腹部轻压痛,无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及。振水音阳性,肠鸣音3次/分。
选项
追问病史,患者5年来常因饮食不当出现上腹隐痛,多发生于餐后2小时,伴有反酸胃灼热,多发生于秋冬季节,每次持续10天左右,服用奥美拉唑可好转,完善相关检查结果如下:胃镜示幽门狭窄,十二指肠球部可见一1.0cm×1.0cm的溃疡,边缘规整,灰白苔,十二指肠球部黏膜充血水肿。
C呼气试验阳性,血清钾3.0mmol/L,氯88mmol/L,钙2.0mmol/L,肾功BUN12mmol/L,Scr98μmol/L,血气分析:BE=5,pH7.5;血常规:血红蛋白95g/L,根据以上病史及辅助检查,患者目前诊断为
A.胃溃疡
B.幽门不完全梗阻
C.肠梗阻
D.十二指肠球部溃疡
E.代谢性酸中毒
F.低钾低氯性碱中毒
G.肾前性肾功不全
H.中度贫血
I.肾性肾功不全
答案
BDFG
解析
1.根据呕吐大量宿食,应考虑B、D、E三个诊断。患者呕吐大量宿食不含胆汁,呕吐后症状缓解,有脱水,手足抽搐,腹部可见胃型及蠕动波、振水音均支持幽门梗阻的诊断。功能性胃潴留多由于胃张力缺乏或胃动力障碍引起,其临床表现主要为呕吐隔夜食,一般不含胆汁,呕吐后症状缓解,可有胃型、振水音,但由于胃张力缺乏,一般少见蠕动波,此点与本题不符,不支持,但也不能完全除外。呕吐物不合胆汁不支持E的诊断,可除外。 2.首先行胃镜及活组织检查明确梗阻的病因,可能存在消化性溃疡、肿瘤等病因。如胃镜未见异常,下一步可行上腹部增强CT除外胃窦及其邻近器官的原发或继发癌肿压迫、阻塞所致的幽门梗阻。如CT仍无异常,再行钡餐透视观察至十二指肠降段,协助除外十二指肠淤积症。 3.根据患者慢性病史(5年病程)、周期性(秋冬季节)、节律性(餐后2小时)发作等上腹隐痛,伴有反酸胃灼热等,应用抑酸药物可缓解,胃镜检查提示十二指肠球部溃疡,均支持十二指肠溃疡诊断,球部为溃疡好发部位。根据患者呕吐隔夜宿食,不含胆汁,胃镜见幽门狭窄,可诊断为幽门不全梗阻。患者恶心呕吐胃内容物,进食少,化验血清钾3.0mmol/L,氯88mmol/L,血气分析:pH7.5,BE=5,提示低钾低氯性碱中毒,碱中毒时蛋白结合钙增加,游离钙减少,造成低钙血症,可造成手足抽搐;其肾功改变,尿量少,为大量呕吐、脱水、血容量不足所致,肾血流量减少,原尿减少,造成肾前性肾功不全,氮质血症。血常规HBG95g/L,为轻度贫血。 4.由于大量呕吐,胃酸丢失,导致血液中氯离子降低,碳酸氢根增加,出现代谢性碱中毒。碱中毒时,蛋白结合钙增加,游离钙减少。另外,碱中毒所致的乙酰胆碱释放增加,使神经肌肉兴奋性增强,常有面部及四肢肌肉抽动,以致发生手足抽搐。
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