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患者王××，女性，28岁，GPAL。因"停经34周，咳嗽伴白色痰7天。食欲缺乏、恶心、呕吐2天，自觉胎动消失1天"入院。患者有糖尿病病史10年，孕前口...患者

admin2020-12-24  33
问题 患者王××，女性，28岁，GPAL。因"停经34周，咳嗽伴白色痰7天。食欲缺乏、恶心、呕吐2天，自觉胎动消失1天"入院。患者有糖尿病病史10年，孕前口服降糖药治疗。本次妊娠后改用胰岛素治疗，自22周妊娠开始调整为应用诺和灵30R18U，16U，16U三餐前ih，诺和灵N14Uih10pm。此后未随诊及监测血糖。7天前患者受凉后出现咳嗽，伴低热。口服阿奇霉素，效果不佳。近2天食欲减退，伴恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物。伴乏力、头痛。胎动明显较前减少，近1日未觉胎动。入院查体：T37.2℃，P96次/分，R22次/分，BP135/80mmHg，神志清，烦躁，双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿性啰音，腹部膨隆，宫高30cm，腹围90cm，LOA。未闻及胎心。水肿（+）。B超：死胎。尿酮体（++++）。
选项 患者尿糖（++++），尿酮体（++++），随机血糖21mmol/L，K3.0mmol/L，Na133mmol/L，pH7.28，COCP:16mmol/L。诊断为酮症酸中毒。酮症酸中毒主要需要和一些异常情况鉴别诊断，不正确的是
A.高渗性非酮症糖尿病昏迷
B.乳酸性酸中毒
C.饥饿性酮症
D.乙醇性酸中毒
E.低血糖昏迷
F.急性胰腺炎
G.肾小管性酸中毒
H.Wernicke脑病
答案GH
解析1.患者孕前即已诊断为糖尿病，所以为糖尿病合并妊娠。有较明确的上呼吸道感染，尚未达到肺炎程度。患者具有发生酮症酸中毒的高危因素。妊娠期胎盘产生HPL、雌激素、孕激素等多种具有抗胰岛素作用的激素，白妊娠24周开始，对胰岛素的需要量增加，至妊娠34周达到峰值。患者孕前监护不规范，没有相应调整胰岛素用量。同时，患者合并感染，这也是导致酮症酸中毒的高危因素。患者的临床表现也符合酮症酸中毒的表现。但是相关实验室检查尚未完善，仅仅依据尿酮体增高不能排除饥饿性酮症的可能性。 2.妊娠合并糖尿病酮症酸中毒患者实验室检查主要表现为：尿糖、尿酮阳性；血糖增高（在16.7～33.3mmol/L）；血白细胞增高（感染或脱水）；BUN增高；二氧化碳结合力、pH下降；电解质紊乱。题干提示尿常规已查。 3.以上均为需要与酮症酸中毒鉴别的情况。高渗性非酮症糖尿病昏迷：此类患者亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见。但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性。乳酸性酸中毒：此类患者起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高（超过5mmol/L），阴离子间隙超过18mmol/L。乙醇性酸中毒：有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，患者因剧吐致血β-羟丁酸升高，血酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时其渗透压亦升高。饥饿性酮症：因进食不足造成，患者脂肪分解，血酮呈阳性，但尿糖阴性，血糖多不高。低血糖昏迷：患者曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。急性胰腺炎：半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大。 4.确诊酮症酸中毒后，测血糖≥13.9mmol/L，普通胰岛素，人生理盐水，静脉滴注。按0.1U/（kg·h）小剂量持续静滴；酮体消失前胰岛素用量为4～6U/h，使血糖每小时下降3.9～5.6mmol/L;酮体消失后胰岛素用量为2～3U/h，使血糖维持于11.1mmol/L，以免低血糖及脑水肿。每1～2小时复查血糖，调整胰岛素滴速。若血糖下降<30%，则将胰岛素加倍，否则维持不变。按照患者体重的10%估计补液量，第一个2小时可以滴注1000ml，此后以250ml/h滴速滴注。见尿补钾，每500ml液体加入10%KCl不超过15ml，每小时不超过1.5g，24小时总量为6～10g。要在4～6天补足。轻、中度酸血症不必补碱。pH<7.1、CO-CP<8.9mmol/L、HCO<10mmol/L者需要补碱。可用5%NaHCO液，0.5ml/kg，使二氧化碳结合力升高0.449mmol/L。 5.当血糖降至13.9mmol/L及以下后，将输注胰岛素的生理盐水改为5%葡萄糖氯化钠注射液，胰岛素用量按照葡萄糖：胰岛素=（2～4）：1，胰岛素滴速1～2U/h。尿酮体（-），尿糖（+）后继续点滴12～24小时。停用胰岛素滴注前1小时，皮下注射一次胰岛素以防血糖反跳。当血糖<11.1mmol/L，补液速度调整为150ml/h。 6.酮症酸中毒如果处理不当，可能发生的严重并发症包括：心血管系统：补液过多过快时，可导致心力衰竭；失钾或高钾时，易出现心律失常，甚至心脏停搏；降低血糖的速度太快或血糖太低时，可发生心肌梗死，甚至休克或猝死；血液浓缩，凝血因子加强时，可引起脑血栓、肺栓塞等并发症。脑水肿：为严重并发症之一，病死率颇高，必须随时警惕。急性肾功能衰竭：大多由于严重脱水、休克、肾循环严重下降而易并发本症。严重感染和败血症：常使病情恶化，难以控制，影响预后。弥散性血管内凝血（DIC）：由于败血症等严重感染及休克、酸中毒等。糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒：糖尿病酮症酸中毒可伴发此二症。其他：如急性胰腺炎、急性胃扩张等。
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