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  3. （18-23题共用题干） 9岁女孩，因双下肢水肿、腹胀2月入院，追溯病史，发病

（18-23题共用题干） 9岁女孩，因双下肢水肿、腹胀2月入院，追溯病史，发病

昕玥2020-05-20  27
问题 （18-23题共用题干）9岁女孩，因双下肢水肿、腹胀2月入院，追溯病史，发病前2月曾有自觉心前区疼痛，伴低热，自服退热药后逐渐降至正常，夜间汗多，精神食欲差，查体：慢性病容，T 37℃，P 110次／分，R 33次／分，血压80/63mmHg。面色苍白，神志清，精神萎靡，无口唇青紫，颈部淋巴结轻度肿大，颈静脉怒张，双肺未及啰音，心律齐，心音稍低钝，心界扩大，未及杂音，未及心包摩擦音。腹胀，无异常包块，移动性浊音(+)，肝脏右肋下可及4cm，质韧，脾未及，双下肢中度可凹性水肿。
选项 18．入院需急诊作何检查A．彩色超声心动图B．腹部超声C．胸片D．血常规+CRP+ESRE．结核菌素实验F．心电图
答案ABCDEF
解析1.学龄期儿童，双下肢水肿、腹胀2月。目前体检有腹胀，无异常包块，移动性浊音(+)，肝脏右肋下可及4cm，质韧，脾未及，双下肢中度可凹性水肿。故需要行腹部超声；发病前曾有心前区疼痛、低热，查体心音稍低钝，心界扩大，需要行心脏彩超以观察心脏大小及心功能情况。行血常规+CRP+ESR检查、因病程中低热，多汗，故需要行结核菌素实验。心率快，心界扩大，故需行心电图检查以观察心律情况。故：ABCDEF。2.患儿有腹胀、移动性浊音，故腹水诊断明确，患儿目前血压偏低心率增快，脉压差小，有心包压塞表现，结合之前至少2月病史，考虑慢性缩窄性心包炎可能性大，故：BCD。鉴别：急性化脓性心包炎常发生于败血症或邻近器官的蔓延，如肺炎、脓胸、纵隔感染等，限制性心肌病一般在青春期以后发病，早期无症状，发病时可有舒张功能障碍性表现，临床与缩窄性心包炎相似，但无全身中毒表现，病情发展较慢，临床不支持。扩张型心肌病表现为心功能不全、心律失常、可形成心腔内附壁血栓，活动后症状明显，一般无心包压塞表现。3.目前根据检查显示有心包积液，中等量，伴有纤维分隔，CRP 110mg/L，ESR 86mm／h，临床考虑以结核性缩窄性心包炎可能性大，可进一步行心包液抗酸染色查找结核菌，进行规范结核治疗，心包积液间有纤维分隔，不宜进行心包穿刺，可行心包切开引流，并行常规、生化及培养等检查，心包穿刺局部无法将心包炎完全引流出，并且易造成损伤，临床不选用。皮质类固醇激素不能用于结核活动期患者。：BDE4.患儿结核菌素实验阳性，心包液涂片虽然未见明确抗酸染色阳性杆菌，但因心包液中菌量少，不易找到，故临床可考虑为结核者，应规范抗痨治疗2～4周后择期安排手术。：C5.患儿考虑为结核性缩窄性心包炎，须在抗结核治疗2～4周后考虑手术，争取在心功能无严重损害时手术，能明显改善预后，内科保守治疗无法根治。：BC6.本病确诊需要心脏彩超及心脏CT检查，彩超可见心脏脏层及壁层之间可见至少1mm间隙，可见纤维分隔，回声密度不均，可见钙化影。心脏CT可见双房增大，心包增厚粘连，钙化，腔静脉增宽。：CD
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