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  3. 共用题干 男，48岁。一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，

共用题干 男，48岁。一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，

昕玥2019-12-17  13
问题 共用题干男，48岁。一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。2周后发作频繁且有夜间睡眠中发作，2小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射，伴憋闷、大汗。
选项 该患者首先考虑的诊断是A:主动脉夹层分离B:自发性气胸C:急性胰腺炎D:急性肺动脉栓塞E:急性心肌梗死
答案E
解析选析第5、6、7题。5题：本题为解决问题，治疗题。患者一年来活动、饱餐后剑突下痛，持续数分钟自行缓解，符合劳力性心绞痛症状。2周来发作频繁，夜间也有发作，考虑为不稳定性心绞痛。2小时来胸痛剧烈，不缓解，伴大汗，应考虑急性心肌梗死的诊断。为明确诊断，应作心电图检查，如心电图相邻2个或2个以上导联出现ST抬高(肢导≥0.1mV，胸前导联≥0.2mV)，就可诊断急性心肌梗死。选择心电图检查的更重要的目的是尽快进行再灌注治疗。心肌酶谱CK虽可证实急性心肌梗死诊断，但发病6小时才能在血液中检出，不能根据CK和CK-MB来确定溶栓治疗。超声心电图虽可出现节段性室壁运动异常，但不能用来作为诊断急性心肌梗死的依据。6题：本题为解决问题、治疗题。患者胸痛持续30分钟以上，心电图相邻2个或2个以上导联的ST段抬高（肢导≥0.1mV，胸导≥0.2mV），应尽快给予急诊再灌注治疗，以达到血管再通，实现心肌再灌注，抢救濒死心肌，缩小梗死面积。静脉点滴硝酸甘油并不降低急性心肌梗死死亡率，目的只是为了减轻胸痛症状，故不是急性心肌梗死的首选治疗。7题：本例为理解题。患者在心肌梗死后4周，心电图ST段持续升高，考虑室壁瘤形成。再发心肌梗死的情况是梗死相关血管再通后，心电图ST段落到等电位线。如该血管又闭塞，发生原部位再梗死时，ECG原来已回落的ST段再次抬高。本例为ST段持续升高，故不考虑是再梗死，除外A。梗死面积扩大是指心电图上梗死相邻部位，原来无梗死改变的导联也出现ST段抬高和（或）Q波形成，提示梗死面积扩大，该患者并无新出现的ST段抬高，因此除外B。急性心包炎表现为心电图广泛、普遍的ST段弓背向下抬高，不像心肌梗死有定位性，无病理性Q波，伴肢体导联的电压，与该患者不符，因此除外C。梗死后心肌缺血虽然可能发生ST段抬高，但缺血性ST段改变也能恢复，不会持续升高，因此除外E。急性心肌梗死后ST段持续升高是室壁瘤形成的表现，发生机制可能由于正常心肌与室壁瘤心肌之间复极不一致所致，因此该患者心梗后ST段持续抬高为室壁瘤形成，答案D正确。
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