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  3. （80-82题共用题干） 患者女，48岁。右上腹突发持续性疼痛伴寒战、发热及恶

（80-82题共用题干） 患者女，48岁。右上腹突发持续性疼痛伴寒战、发热及恶

shuhaiku2020-05-20  79
问题 （80-82题共用题干）患者女，48岁。右上腹突发持续性疼痛伴寒战、发热及恶心、呕吐13小时。既往有原发性肝胆管结石病史。查体：体温39.8℃，呼吸24次/分，脉搏108次/分，血压78/60mmHg。神志淡漠，烦躁不安，全身皮肤、巩膜黄染，皮肤有抓痕。剑突下和右上腹有压痛及反跳痛，腹肌紧张不明显。尿量<20ml/h。实验室检查：WBC3.5×10^9 /L，N0.85，中性粒细胞核左移。血、尿淀粉酶正常，血清总胆红素160μnol/L，ALP298U/L，ALT80U/L。
选项 80．根据患者目前情况，诊断首先考虑A．急性胰腺炎B．急性胆囊炎C．消化道溃疡穿孔D．急性梗阻性化脓性胆管炎E．右下肺炎
答案D
解析1.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式。患者右上腹突发持续性疼痛伴寒战、发热及恶心、呕吐13小时。既往有原发性肝胆管结石病史，高度怀疑AOSC，故答案应选D。2.重症急性胆管炎的基本临床表现与其主要病理过程相一致，第1阶段多有胆道疾病或胆道手术史，在此基础上发生胆道梗阻和感染，出现腹痛，发热、黄疸等急性症状。但由于胆道梗阻部位有肝内与肝外之别，腹痛与黄疸的程度差别甚大，而急性胆道感染的症状则为各类胆管炎所共有。第2阶段由于严重胆道化脓性炎症，胆道高压，内毒素血症，脓毒败血症，患者表现为持续弛张热型，或黄疸日渐加重表示肝功能受到损坏神志改变，脉快而弱，有中毒症状。第3阶段病情向严重阶段发展，微循环障碍，水、电解质及酸碱平衡失调，患者表现为感染性休克，血压下降，少尿、内环境稳态逐渐失去代偿，各主要脏器功能发生障碍，第4阶段主要为多器官系统衰竭，肝、肾、心、肺、胃肠、凝血等相继或交替出现功能受损，构成严重的组合。如果病情进一步发展，胆道梗阻与胆道高压不解除，则危及患者生命。故答案应选E。
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