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  3. 患者女，50岁。拟行子宫内膜癌根治术。现稍活动即感心慌、气短。既往有27年风湿性

患者女，50岁。拟行子宫内膜癌根治术。现稍活动即感心慌、气短。既往有27年风湿性

免费考试题库2019-12-17  37
问题 患者女，50岁。拟行子宫内膜癌根治术。现稍活动即感心慌、气短。既往有27年风湿性心脏病史，曾发生心力衰竭3次。X线胸片、彩色多普勒超声诊断为二尖瓣狭窄并关闭不全，中度肺动脉高压。ECG检查示房颤。
选项 最佳的麻醉方法是A.气管内插管全麻B.局麻加强化C.硬膜外麻醉D.硬膜外麻醉-复合气管内插管全麻E.腰麻-硬膜外联合麻醉
答案D
解析1.麻醉前必须诊视患者，了解患者的病史、既往史、用药史及药敏史。体检时了解重要脏器的功能状态，对患者耐受手术和麻醉的状态进行恰当评估。ASA（美国麻醉医师协会）分类有助于评估病情。其分类如下：①第一类（ASAⅠ）：患者的心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，营养、发育良好，麻醉和手术耐受良好；②第二类（ASAⅡ）：患者的心、肺、肝、肾和中枢神经系统虽有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍；③第三类（ASAⅢ）：患者的心、肺、肝、肾和中枢神经系统病变严重，功能损减，虽在代偿范围内，但对实施麻醉和手术仍有顾虑，麻醉耐受较差；④第四类（ASAⅣ）：患者的心、肺、肝、肾和中枢神经系统病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，实施麻醉和手术均有生命危险，麻醉耐受差；⑤第五类（ASAⅤ）：患者的病情危重，随时有死亡的威胁，麻醉和手术异常危险。患者既往有27年风湿性心脏病史，曾发生心力衰竭3次，X线胸片、彩色多普勒超声诊断为二尖瓣狭窄并关闭不全，中度肺动脉高压。ECG检查示房颤。符合ASAⅣ级的标准。故答案应选D。2.目前主要采用美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。根据患者情况，可初步诊断为心功能Ⅲ级。故答案应选C。3.心脏病患者的手术死亡率是一般患者的2.8倍。心脏病的类型不同，其耐受力也各不相同。所以手术前准备的注意事项有：①长期使用低盐饮食和利尿药物、水和电解质失调的患者，手术前需纠正；②贫血患者携氧能力差，手术前可少量多次输血矫正；③有心律失常者，根据不同原因区别对待，对偶发室性期前收缩，一般无需特别处理；④急性心肌梗死患者，6个月内不施行择期手术。心力衰竭患者，最好在心力衰竭控制3～4周后再施行手术。患者心功能Ⅲ级，首先应采取的处理措施是纠正心功能不全。故答案应选D。4.全麻复合硬膜外麻醉可谓利大于弊。首先气管内插管时，由于咽喉和气管内感受器受机械刺激引起交感肾上腺系统活动亢进，给心血管系统带来一定的副反应，表现为血压升高、心率加快、心肌耗氧量增加等，对健康者无不良后果，但对于老年、高血压、脑血管疾患、大动脉瘤、心脏病等患者，可发生严重的意外，先在全麻诱导时候，根据手术切口行T4～T10穿刺，以2%和0.75%利布合剂注射，待平面固定后，在进行全麻诱导可以明显抑制插管反应，从而减低老年人麻醉意外。其次全麻复合硬膜外麻醉的患者其次就是麻醉术中的管理方便和术后的镇痛方便，单纯全麻不能解决术后疼痛问题，将硬膜外麻醉与全身麻醉联合应用，容易使患者适应病理生理变化，应用于创伤大、手术时间长、内脏器官探查牵拉反应明显，机体应激反应剧烈的上腹部及胸部手术，优点特别明显：容易保持机体内环境稳定，控制血浆β-内啡肽水平和血浆儿茶酚胺浓度的增高，临床表现血压，心率平稳；在机械通气保证充分供氧和及时排除CO[img]/upload/tiku/499/8096044_1.gif[/img]的基础上，全麻用药显著减少（相对的全麻药对患者的\"影响\"也会小多了），术后清醒快，拔管早，并发症减少。全麻复合硬膜外麻醉效果完善，术后镇痛方便，全麻用药量减少，肝肾功能影响较小，术后生活质量提高。故答案应选D。5.室颤发生后应立即进行抢救，力争在数分钟内建立有效的呼吸和循环，否则将发生脑细胞的不可逆性损伤，最终导致死亡。故答案应选B。6.胸外按压后，有条件时应立即行电复律。抢救成功后，应积极治疗原发病和改善心功能，并可考虑植入ICD以预防心源性猝死的发生。故答案应选E。7.室颤经积极抢救后，生命体征平稳，但尚未清醒，病情不稳定，此时宜采取带气管导管送ICU病房重症监护。故答案应选A。
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