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  3. （9-13题共用题干） 患者，女性，26岁，0-0-2-0。因\"葡萄胎清宫后7

（9-13题共用题干） 患者，女性，26岁，0-0-2-0。因\"葡萄胎清宫后7

tikufree2020-05-20  40
问题 （9-13题共用题干）患者，女性，26岁，0-0-2-0。因"葡萄胎清宫后70余天，不规则阴道流血20天"就诊。
选项 9．提问1：该患者不规则阴道流血的主要原因有A．葡萄胎清宫后发生滋养细胞肿瘤B．葡萄胎残留C．葡萄胎清宫后再次妊娠D．刮宫过深E．刮宫导致了月经紊乱F．葡萄胎清宫后子宫内膜炎
答案ABCF
解析细胞肿瘤：①葡萄胎排空后每周测定一次、连续四次测定血清HCG呈平台、且至少维持三周；②葡萄胎排空后每周测定一次、连续三次测定血清HCG上升、且维持至少维持二周；③葡萄胎排空后HCG水平持续异常达6个月或更长；④组织学诊断。美国妇产科学院在FIGO诊断标准的基础上，对葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断标准进行了修改并于2004年公布，其标准为凡符合下列标准中的任何一项且排除妊娠可能即可诊断为滋养细胞肿瘤：①葡萄胎排空后HCG测定4次呈平台状态(±10%)，并持续3周或更长时间，即1、7、14、21d;②葡萄胎排空后HCG测定3次升高(>10%)，并至少持续2周或更长时间，即1、7、14d；③葡萄胎排空后HCG水平持续异常达6个月或更长；④组织学诊断。该患者葡萄胎清宫后无性生活，可基本排除再次妊娠。清宫后10d阴道流血停止，HCG也下降迅速，故葡萄胎残留的可能性也不大。但最近三次血HCG未下降，其中最后一次上升超过10％。根据该患者入院后血HCG值为1053IU/ml，结合病史，滋养细胞肿瘤诊断成立。4.在滋养细胞肿瘤诊断成立后，必须在处理前对患者作全面评估。评估内容包括两个方面：第一，评估肿瘤的病程进展和病变范围，确定GTN的临床分期和预后评分，为治疗方案的制定提供依据；第二，评估患者一般状况及重要脏器功能状况，以估计患者对所制定的治疗方案的耐受能力。用于治疗前评估的手段和方法远远超过用于诊断者，除了仔细询问病情、全面体格检查、血清 HCG测定外，还需要进行盆腔超声、胸部X摄片、盆腔和／或全身CT及MRI、血、尿常规、心电图、肝肾功能及甲状腺功能测定等。盆腔超声是估计子宫原发病灶和盆腔内转移灶的常用及有效的方法，尤其是彩色多普勒检查可进一步提高盆腔超声的敏感性。当患者选择手术治疗时，超声对病灶定位及病变范围的估计有重要意义。胸部X线摄片阴性的患者并不完全排除肺转移，在胸片阴性而改用肺CT检查时，常可能发现肺微小转移。目前对胸部X线阴性者是否常规作肺CT尚无明确规定，但从准确分期及肺CT阳性可能为影响低危病例的高危因素考虑，应对胸部X线阴性者再行肺CT以排除肺转移。大部分肝功能检查异常的患者经腹部超声或CT及MRI检查可发现存在肝转移，颅脑CT或MRI检查可早期诊断无症状的脑转移，而无肺或阴道转移的患者发生肝、脑转移的可能性极少。因此对于有肺或阴道转移者或绒癌患者应选择颅脑及上腹部CT或MRI，以除外肝、脑转移。若CT或MRI检查阴性的肺或阴道转移者或绒癌患者也可通过脑脊液HCG测定来间接估计有无脑转移，但目前尚无统一标准。国外推荐血清／脑脊液HCG比值在60以下时，有脑转移可能，而国内多采用其比值在20以下。但由于血清HCG变化快于脑脊液，所以不能单凭一次测定便作出判断。滋养细胞肿瘤其化部位转移相对不常见，可根据症状和体征，选择有关辅助检查作出评估。5.根据以上检查和评估，该患者为低危无转移。低危滋养细胞肿瘤治疗方案的选择主要取决于患者有无子宫外转移灶和保留生育功能的要求。若患者无子宫外转移灶且不要求保留生育功能，则首选全子宫切除术和单一药物辅助治疗，双侧卵巢应予保留，辅助性化疗应在手术同时实施。而低危无转移且要求保留生育功能和低危有转移的患者则首选单一药物化疗。目前国外常用的一线单一化疗药物有MTX，Act-D和VP等。在每一疗程结束后，应每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查进行疗效评估。连续2个疗程后血HCG水平下降一个对数者称化疗有效，若化疗无效，应更改化疗方案。由于50010的GTN在3个月内复发、85%在18个月内复发，治疗结束后应严密随访。
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