共用题干 男性,42岁。呕吐、腹泻2天,意识模糊、烦躁不安半天急诊入院。查体:

书海库2019-12-17  18

问题 共用题干男性,42岁。呕吐、腹泻2天,意识模糊、烦躁不安半天急诊入院。查体:BP110/70mmHg,神志恍惚,巩膜中度黄染,颈部可见数枚蜘蛛痣。心肺未见异常,腹软,肝肋下未触及,脾肋下3cm,双上肢散在出血点。检查:Hb90g/L,WBC3.22*10<sup>9</sup>/L,血糖7.0mmol/L,尿糖(+),尿酮(-),尿镜检(-)。

选项 最可能的诊断是A:肝性脑病B:糖尿病酮症酸中毒C:高渗性非酮症糖尿病昏迷D:尿毒症E:脑血管病

答案A

解析①患者巩膜黄染,颈部可见蜘蛛痣,肝肋下未触及,脾大,为肝硬化的典型表现。呕吐腹泻后出现意识障碍,说明已发生肝性脑病,故本例应诊断为肝硬化后肝性脑病。糖尿病酮症酸中毒常有糖尿病病史,血糖增高,尿糖和尿酮强阳性。高渗性非酮症糖尿病昏迷常见于糖尿病患者,血糖常>33.3mmol/L,血浆渗透压增高,尿酮常阴性。尿毒症多有长期肾脏病史,尿镜检阳性。脑血管病常见于老年患者,多有高血压、高血脂等病史,常伴四肢偏瘫等。②氨中毒学说是肝性脑病的主要发病机制,约90%的患者血氨增高,因此本例的诊断首选血氨测定。血气分析、肝肾功能检查均为一般性检查方法。腹部CT只在病情稳定后才作。③对于肝性脑病患者严禁使用鸦片类、巴比妥类、苯二氮[img]/upload/tiku/6/4030704_1.jpg[/img]类镇静剂,可试用异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)等抗胺药。④肥皂水多为碱性溶液,可增加肠道氨的吸收,故肝性脑病患者严禁使用肥皂水灌肠,可使用弱酸性溶液灌肠。为减少蛋白质分解产生氨,应限制蛋白质摄入。口服乳果糖可减少氨的产生和吸收。静滴精氨酸可促进氨的代谢,过去认为具有降氨作用,但现在认为无效。补充支链氨基酸可减少假性神经递质的产生。
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