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  3. 男性，35岁，心悸，气促2年。关节痛、发热1个月，心尖区可闻及收缩期及舒张期杂音

男性，35岁，心悸，气促2年。关节痛、发热1个月，心尖区可闻及收缩期及舒张期杂音

Loveyou2020-05-20  38
问题 男性，35岁，心悸，气促2年。关节痛、发热1个月，心尖区可闻及收缩期及舒张期杂音，心率90次／分，脾可触及肋下1cm，杵状指。尿蛋白++，尿中红细胞4～10/HP。最可能的诊断是A．肾盂肾炎B．肾小球肾炎C．风心病合并亚急性细菌性心内膜炎D．上呼吸道感染E．风湿活动
选项
答案C
解析风湿热(rheumatic fever)是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症，主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织。临床表现以心脏炎和关节炎为主，可伴有发热、毒血症、皮疹、皮下小结、舞蹈病等。急性发作时通常以关节炎较为明显，但在此阶段风湿性心脏炎可造成患者死亡。急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病(rheumatic heart disease)或风湿性瓣膜病(rheumatic valvular disease)。一般急性风湿热后，至少须两年方可形成明显的二尖瓣狭窄。感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。根据病程分为急性和亚急性，急性感染性心内膜炎特征：①中毒症状明显；②病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；③感染迁移多见；④病原体主要为金黄色葡萄球菌。亚急性感染性心内膜炎特征：①中毒症状轻；②病程数周至数月；③感染迁移少见；④病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。感染性心内膜炎又可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上，如在这些患者发现周围体征（瘀点、线状出血、Roth斑、Osler结节和杵状指）提示本病存在，超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。临床表现从短暂性菌血症的发生至症状出现之间的时间间隔长短不一，多在2周以内，但不少患者无明确的细菌进入途径可寻。发热伴有心脏杂音（尤其是主动脉瓣关闭不全杂音）、贫血、血尿、脾大、白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。目前风湿活动的判定标准为：①近期有无上呼吸道链球菌感染；②详询病史及细致检查以发现轻症的关节炎或关节痛；③系统地监测体温以发现有无发热（尤其是低热）；④检查有无心脏炎的存在，注意原有心音、心率、心律和心脏杂音性质有无发生肯定的变化或出现新的病理性杂音。如收缩期杂音在Ⅱ级以上或新出现舒张期杂音意义较大；⑤注意短期内心功能有无出现进行性减退或不明原因心力衰竭；⑥化验室指标，如红细胞沉降率、C反应蛋白阴性时应进行其他化验室检查。糖蛋白电泳（或黏蛋白）α 或α 可升高，前者提示病情活动性增高，后者提示慢性迁延活动，或疾病仍处于恢复期。CIC的检测也能较正确反映风湿活动性；在风湿活动时如无其他免疫性疾病同时存在时，CIC可持续升高。如条件许可应测定抗心肌抗体和PCA试验。抗心肌抗体在急性期或慢性期风湿活动性增高时可呈阳性。PCA试验对风湿热活动期细胞免疫反应的存在有较高的特异性意义；⑦通过上述各步骤，如风湿活动存在很大的疑点时，可进行抗风湿治疗两周；如病情改善，提示有风湿活动的存在。肾小球性肾炎主要表现为水肿、蛋白尿，尿中红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性。肾盂肾炎(pyelonephritis)见发热、腰痛、脓尿等，大都由细菌感染引起，一般伴下泌尿道炎症。本例心悸、气促史两年，高度怀疑既往风心病史，同时近期发热、脾大、心脏杂音等提示亚急性细菌性心内膜炎，发热、关节痛提示可能风湿活动，但证据不足，需进一步结合实验室检查判断。
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