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共用题干 女，36岁，农民。近2个月来无明显诱因觉活动后呼吸困难，伴咳嗽、咳痰

Loveyou2019-12-17  35
问题 共用题干女，36岁，农民。近2个月来无明显诱因觉活动后呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，咯少量血2次，无发热、盗汗。今日种菜时突然晕倒而急送医院。查体：T37℃，P100次/分，BP140/90mmHg。神清，球结膜无水肿，颈静脉充盈，双肺未闻及干湿啰音，P<sub>2</sub>＞A<sub>2</sub>，三尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音，剑突下心脏搏动增强，肝在右肋下3cm，压痛(+)，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。
选项 患者最可能的诊断是A:原发性肺动脉高压B:风湿性心脏病C:慢性肺源性心脏病D:肺结核E:肺栓塞
答案A
解析33题：本题属临床思维判断题，有一定难度。考查考生对肺动脉高压诊断及鉴别诊断的能力。(1)依据病史、体征作出初步诊断。本例主要病史特点为：①育龄妇女；②以2个月来活动后呼吸困难、少量咯血，劳动时晕厥为主要症状；③有肺动脉高压和右心功能不全体征。故应首先考虑患者目前存在肺动脉高压。(2)再从造成肺动脉高压的病因着手采用排除法来做相应鉴别诊断：①B选项依据现有临床资料首先可排除。②D选项依据病史资料，形成肺动脉高压的可能性偏小，亦可排除。③C选项，因患者仅为36岁，且发病时间才2个月，故慢性肺源性心脏病可能性偏小，可暂排除。④E选项，患者多应有下肢静脉血栓的表现，目前患者病史中未提供，且下肢水肿是以双侧表现，而非以不对称水肿为表现，故而不能作为首选答案，可暂以排除，但需进一步通过实验室检查来排除。⑤故A选项为正确答案。34题：本题属应用技能判断题，有一定难度。考查考生对诊断肺动脉高压实验室检查项目的最佳选择能力。进行鉴别诊断。根据本例上述病史体征特点，强烈提示原发性肺动脉高压可能性大，但仍需要排除肺动脉栓塞。而在备选答案中A、B、C、D对上述两种疾病均可能为相同结果，故可排除，而E选项是唯一强烈提示肺动脉栓塞的诊断依据，故为正确答案。35题：本题属应用技能理论判断题，有一定难度。考查考生对肺动脉高压治疗药物药理机制的理解能力。(1)因原发性肺动脉高压的病因不明，治疗主要针对血管收缩、内膜损伤、血栓形成及心功能不全等方面进行对症性治疗，因此A选项可首先排除。(2)抗凝治疗可延缓疾病的进程，但并不能改善患者的症状，不能作为首选药物，故E选项亦可排除。(3)三个扩血管的药物(B、C、D)均为有效药物的选择，此时只能根据其不良反应的大小和临床应用广泛性来进一步选择。由于一氧化氮吸入受浓度的限制及毒性问题，且作用时间短，因而临床上难以作为第一选择，故D选项暂可先排除；而前列环素虽然对动、静脉均具有强大的舒血管作用及抑制血小板聚集的作用，但由于其半衰期非常短，必须持续静脉输注，并常有不良反应，也限制了其临床，故C选项也暂可排除；钙拮抗剂虽然也有一些不良反应，但目前仍然是临床上使用最多的扩血管药物，故B选项为首选正确答案。
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