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  3. （26-31题共用题干） 男性，52岁，高血压5年。4小时前突然出现持续胸痛来

（26-31题共用题干） 男性，52岁，高血压5年。4小时前突然出现持续胸痛来

Freeti2020-05-20  30
问题 （26-31题共用题干）男性，52岁，高血压5年。4小时前突然出现持续胸痛来诊，心电图见下图，查体心音低钝，血压150/70mmHg。
选项 26．首先考虑的诊断是A．急性心包炎B．急性心肌梗死C．急性心力衰竭D．急性肺栓塞E．急性呼吸衰竭F．急性心肌炎
答案ABE
解析1.急性心肌梗死的诊断：确诊的心电图或症状典型或不典型或描述不确切，但伴有可能的心电图改变和血清心肌标志物的不正常（正常上限2倍以上的增高），或症状典型和心肌坏死的血清心肌标志物浓度不正常伴随缺血性心电图。急性心肌梗死的特征性的心电图改变：(1)ST段抬高性心肌梗死：在面向透壁心肌坏死区的导联上出现以下特征性的改变：①宽而深的病理性Q波（少部分患者可没有出现）；②ST段抬高呈弓背向上型；③T波倒置，宽而深，两支对称。(2)非ST段抬高性心肌梗死：①持续发生ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高；②或有对称性T波倒置。该例心电图呈典型广泛前壁急性心肌梗死表现，V ～V ST抬高与T波融合，V ～V 病理性Q波。心电图和血清心肌标志物的动态变化对急性心肌梗死的诊断意义更大。3.急性心肌梗死患者出现心律失常及时再灌注改善心肌缺血是治疗的根本，CAST试验观察英卡因、氟卡因对2000多例梗死后患者≥6个／小时的室性期前收缩，≤15个／小时无症状的室速，左室EF≤40%，观察16个月后被迫停止，因为用药后患者心律失常致死或心源性停搏的病死率较安慰剂组高出3倍。对急性心肌梗死没有合并易发生恶性室性心律失常的患者，不主张预防应用Ⅰ类抗心律失常药物。5.急性心肌缺血时出现频发室早>5次／分、多源室早、成对室早、连续室早（短阵室速）、RonT室早可能出现致命性心律失常，改善心肌缺血是治疗的根本，抗心律失常药物首选可降低病死率的β受体阻滞剂，如果效果不理想可选择胺碘酮，同时纠正其他可导致心律失常的情况如低血钾等。6.可以改善冠心病预后的药物：2007年中国慢性稳定性心绞痛诊治指南提出可以改善冠心病预后的药物：(1)阿司匹林：通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA )的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。(2)氯吡格雷：通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPⅡb／Ⅲa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。(3)β受体阻滞剂：最近公布的多种β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24%。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次／分为宜。(4)调脂治疗：多个随机双盲的一级或二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C的目标值应<2.60mmol/L(100mg/dl)，对于极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征），治疗目标为LDL-C<2.07mmol/L(80mg/dl)也是合理的。(5)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：HOPE研究结果显示，雷米普利能使无心力衰竭的高危血管疾病患者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）相对危险性降低22%。EUROPA研究结果显示，培哚普利能使无心力衰竭的稳定性心绞痛患者的主要终点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功复苏的心搏骤停的联合发生率）的相对危险性降低20%。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者使用ACEI获益可能更大。
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