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  3. （1-4题共用题干） 患者，女性，30岁，已婚，1-0-1-1。因\"阴道流血8

（1-4题共用题干） 患者，女性，30岁，已婚，1-0-1-1。因\"阴道流血8

shuhaiku2020-05-20  45
问题 （1-4题共用题干）患者，女性，30岁，已婚，1-0-1-1。因"阴道流血8d，右下腹剧痛4h"就诊。
选项 1．提问1：该患者最可能的诊断为A．输卵管妊娠破裂B．宫内妊娠流产C．急性阑尾炎D．卵巢囊中蒂扭转E．出血性输卵管炎F．消化道穿孔
答案A
解析1.导致“右下腹剧痛”的主要原因有以下七种：①输卵管妊娠破裂；②宫内妊娠流产；③急性阑尾炎；④卵巢滤泡或黄体破裂；⑤卵巢囊中蒂扭转；⑥出血性输卵管炎；⑦消化道穿孔。在这七种急腹症中，因患者伴有阴道流血，输卵管妊娠破裂首先考虑。2.因受精卵着床于输卵管的部位不同，输卵管妊娠破裂发生的时间也不同，峡部妊娠多在妊娠6周左右破裂，而间质部妊娠由于间质部外围子宫角肌层较厚，血供丰富，妊娠往往持续到3～4个月才发生破裂。卵巢黄体破裂或滤泡破裂与月经周期有一定的关系，滤泡破裂常发生于两次月经中间，黄体破裂多见于月经的第23～26d。输卵管妊娠破裂时，突感患侧下腹部撕裂样剧痛，疼痛为持续性或阵发性；血液积聚在直肠子宫陷凹而出现肛门坠胀感（里急后重）；出血多时可流向全腹而引起全腹疼痛，恶心呕吐；血液刺激横膈，出现肩胛部放射痛（称为Danforth征）。腹痛可出现于阴道流血前或后，也可与阴道流血同时发生。宫内妊娠流产腹痛常局限于下腹中央，多为阵发性，伴下坠感。3.经过询问病史和妇科检查，初步考虑该患者为妊娠相关疾病。仍需以下辅助检查以明确诊断：①妊娠试验：尿妊娠试验检查简便、测定血p-HCG为早期诊断异位妊娠的常用手段。②B超检查：已成为诊断输卵管妊娠的重要方法之一。③腹腔穿刺：包块经阴道后穹窿穿刺和经腹壁穿刺，为简单、可靠的方法。内出血时，血液积聚于直肠子宫陷凹，后穹窿穿刺可抽出陈旧性不凝血。如抽出血液较红，放置10min内凝固，表明误入血管。当有血肿形成或粘连时，抽不出血液也不能否定异位妊娠的存在。④腹腔镜检查：由于腹腔镜可在直视下检查，且有创伤小、术后恢复快的特点，但是出血量多或严重休克时不宜作腹腔镜检查。腹腔镜费用较高，且具有创伤性，很少用于异位妊娠的早期诊断。⑤子宫内膜病理检查：诊断性刮宫见到蜕膜而无绒毛时可排除宫内妊娠。4.结合病史、体检、血p-HCG值及B超检查结果，右侧输卵管妊娠破裂型诊断基本成立。输卵管妊娠破裂为妇科急腹症，需根据病情缓急，采取相应处理。大量内出血时的紧急处理。根据以上信息，该患者因内出血出现了休克症状，因此应快速备血、建立静脉通道、输血、吸氧等抗休克治疗，并立即进行手术。
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