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  3. （30-33题共用题干） 患者男，48岁。右上腹疼痛半年，加重伴上腹部包块1个

（30-33题共用题干） 患者男，48岁。右上腹疼痛半年，加重伴上腹部包块1个

昕玥2020-05-20  87
问题 （30-33题共用题干）患者男，48岁。右上腹疼痛半年，加重伴上腹部包块1个月。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射。近1个月来，右上腹痛加重，腹胀，食欲减退，阵阵恶心，偶有发热，体温最高38.1℃。发病以来，睡眠差，腹泻，小便正常，体重下降约5kg。既往有乙型肝炎病史15年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史。家族史中无遗传性疾病或类似疾病史。查体：T36.7℃，P78次/分，R12次/分，BP110/70mmHg。发育正常，营养一般，神志清楚可合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未扪及肿大淋巴结。心肺（-）。右上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，右肋缘下3cm触及肝脏，边缘钝，质韧，有触痛，脾于左肋缘下未及，腹叩呈鼓音，无移动性浊音，肝上界于右锁骨中线第5肋间叩出，肝区叩痛，肠鸣音8次/分。肛门指检未及异常。
选项 30．根据患者病史、体征，首先要考虑的诊断是A．肝硬化B．肝脏恶性肿瘤C．胆囊结石伴慢性胆囊炎D．肝血管瘤E．肝脓肿F．胆管结石
答案ABDE
解析患者右上腹痛加重，伴食欲减退，体重下降；有乙型肝炎病史，查体发现肝脏肿大，故肝硬化、肝脏恶性肿瘤应作为主要考虑。同时，肝脏良性肿瘤，如肝血管瘤需要鉴别，患者偶有发热，肝脓肿亦需排除。上腹部B超、CT可显示肿瘤大小、形态、部位等；CT有助于鉴别肝血管瘤；胃镜观察食管静脉曲张情况是提示肝硬化及严重程度的重要依据。AFP明显升高，结合B超、CT检查结果，可诊断为原发性肝癌。虽然存在慢性肝炎，但肝硬化、门静脉高压症不明显。患者一般情况尚可，肝功能仅轻度受损，无明显手术禁忌。应尽可能行右半肝切除术，术中门静脉置泵有利于减轻全身化疗的不良反应。
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