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（89-94题共用题干） 患者，男，70岁，70kg，因左股骨粗隆下骨折，拟行

题库总管2020-05-20  29
问题 （89-94题共用题干）患者，男，70岁，70kg，因左股骨粗隆下骨折，拟行切开复位内固定术。既往史：1年前因"过敏性皮炎"，开始服用泼尼松，起始剂量40mgbid(5mg/片)，服药1个月后开始每2周每次服药减1片。减量3个月后开始根据"过敏性皮炎"病情自行不规律减量。术前减至5mg bid，已停用4天。术前辅助检查：生化：Na+ 133.5mmol／L，K+ 4.3mmol／L，血常规：HGB132g/L。选择硬膜外+蛛网膜下腔麻醉。患者入室血压为130/60mmHg，心率80次/分，吸空气时脉搏氧饱和度98%。诱导前给予患者乳酸林格液200ml，蛛网膜下腔0.25%丁哌卡因5ml注入，诱导完成后血压（无创）下降为90/40mmHg。即快速给予万汶500ml静滴。麻醉诱导后常规给予地塞米松5mg。手术时间持续5小时。术中补液共2600ml（其中万汶500ml，红细胞800ml，余为晶体液），手术出血量约800ml，术中尿量约300ml。患者自麻醉诱导后血压一直在90/40mmHg上下波动，予多巴胺3～10μg/(kg·min)持续泵点，维持血压介于90～110/40～70mmHg，心率介于90～110次／分。患者术毕回到重症监护病房，入监护室血压：75/53mmHg，心率90次/分，脉搏氧饱和度95%。给予多巴胺持续泵入，万汶500ml静滴。后血压逐渐回升，同时缓慢下调多巴胺用量3～4μg/(kg·min)，血压维持100～116/60～65mmHg，心率90次／分左右。查生化：Na+ 134.7mmol/L，K+ 4.11mmol／L，Alb27.1mmol／L。血常规：HGB116g/L。术后第一天，患者淡漠，无不适主诉，开始口服泼尼松5mg bid。因血压在102～107/57～59mmHg间波动，心率偏快105次/分，间断予胶体液扩容，多巴胺用量仍需维持3～4μg/(kg·min)。生化：Na+134mmol/L,K 4.4mmol/L，Alb27g/L。术后第二天，患者仍淡漠，多巴胺减量后血压即有明显下降，术后累计液体正平衡6000ml，查体颜面水肿，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及明显杂音。双下肢可见可凹性水肿。实验室检查：生化：Na+ 133mmol／L，K+ 4.4mmol／L。ECG:大致正常。心肌酶谱正常。HGB106g/L，Alb26.5g/L。（89-94题共用题干）患者，男，70岁，70kg，因左股骨粗隆下骨折，拟行切开复位内固定术。既往史：1年前因"过敏性皮炎"，开始服用泼尼松，起始剂量40mgbid(5mg/片)，服药1个月后开始每2周每次服药减1片。减量3个月后开始根据"过敏性皮炎"病情自行不规律减量。术前减至5mg bid，已停用4天。术前辅助检查：生化：Na+ 133.5mmol／L，K+ 4.3mmol／L，血常规：HGB132g/L。选择硬膜外+蛛网膜下腔麻醉。患者入室血压为130/60mmHg，心率80次/分，吸空气时脉搏氧饱和度98%。诱导前给予患者乳酸林格液200ml，蛛网膜下腔0.25%丁哌卡因5ml注入，诱导完成后血压（无创）下降为90/40mmHg。即快速给予万汶500ml静滴。麻醉诱导后常规给予地塞米松5mg。手术时间持续5小时。术中补液共2600ml（其中万汶500ml，红细胞800ml，余为晶体液），手术出血量约800ml，术中尿量约300ml。患者自麻醉诱导后血压一直在90/40mmHg上下波动，予多巴胺3～10μg/(kg·min)持续泵点，维持血压介于90～110/40～70mmHg，心率介于90～110次／分。患者术毕回到重症监护病房，入监护室血压：75/53mmHg，心率90次/分，脉搏氧饱和度95%。给予多巴胺持续泵入，万汶500ml静滴。后血压逐渐回升，同时缓慢下调多巴胺用量3～4μg/(kg·min)，血压维持100～116/60～65mmHg，心率90次／分左右。查生化：Na+ 134.7mmol/L，K+ 4.11mmol／L，Alb27.1mmol／L。血常规：HGB116g/L。术后第一天，患者淡漠，无不适主诉，开始口服泼尼松5mg bid。因血压在102～107/57～59mmHg间波动，心率偏快105次/分，间断予胶体液扩容，多巴胺用量仍需维持3～4μg/(kg·min)。生化：Na+134mmol/L,K 4.4mmol/L，Alb27g/L。术后第二天，患者仍淡漠，多巴胺减量后血压即有明显下降，术后累计液体正平衡6000ml，查体颜面水肿，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及明显杂音。双下肢可见可凹性水肿。实验室检查：生化：Na+ 133mmol／L，K+ 4.4mmol／L。ECG:大致正常。心肌酶谱正常。HGB106g/L，Alb26.5g/L。
选项 94．对于急性肾上腺皮质功能减退危象的诊断，应特别注意下列哪些患者？A．老年或衰弱的慢性患者发生脱水、电解质紊乱者B．结核或肿瘤患者发生不明原因休克C．腹泻、脱水而血钾正常或增高，血钠浓度低者D．患者同时有低血糖和低血压E．有明显色素沉着或无腋毛、阴毛的女性患者发生不明原因的低血压
答案ABCDE
解析患者因左股骨粗隆下骨折行切开复位内固定术，因术中循环不稳定术后入ICU，因患者刚刚手术，术前并未存在严重感染，所以循环不稳定不考虑与感染有关，除了入ICU的常规检查和监测，无需抽血培养。因患者高龄、低血压时间持续时间较长、一直使用血管活性药物，因此需要监测直接动脉压，必要时还应监测中心静脉压。术后第2天，考虑患者入量已经正平衡6000ml，但血压仍偏低，同时血Na+ 偏低，因患者术前长时间服用糖皮质激素，不排除存在肾上腺皮质功能不全，在继续口服泼尼松5mgbid的基础上，应加用氢化可的松静点。同时因患者水负荷过重，白蛋白偏低，应间断补充蛋白，利尿。曾用过皮质激素和促肾上腺皮质激素(ACTH)的患者，围术期应再补充适量皮质激素。术前肾上腺皮质功能不全（抑制）患者的激素用药指导氢化可的松或其相当的激素。术前1天：25mg，6：00pm和12:00am各一次，静脉或肌内注射；手术当天：100mg，术中静脉注射；手术后3天：第1个24小时100mg，q8h，第2个24小时50mg，q8h，第3个24小时25mg，q8h。在全麻和手术刺激下，正常的皮质醇分泌为75～150mg/d，很少能超过200mg/d。皮质醇的分泌与手术操作的大小与持续时间相关，对于小操作皮质醇的分泌是50mg/d。基于此，推荐对于围术期激素覆盖应与手术应激引起的正常的生理反应相符，也应根据手术应激程度调整，而没有必要给予超过生理应激范围的糖皮质激素。
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