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(42-44题共用题干) 患者孙××,女性,22岁,农民。 G^1 P^0 。
(42-44题共用题干) 患者孙××,女性,22岁,农民。 G^1 P^0 。
书海库
2020-05-20
39
问题
(42-44题共用题干)患者孙××,女性,22岁,农民。 G^1 P^0 。因“停经33周,食欲差、恶心呕吐7天,加重2天”入院。患者平素体健,无重大病史可载。既往 月经规律,定时产前检查,无异常情况,无药物治疗 史。3周前有不洁饮食史。7天前出现恶心呕吐, 呕吐物为胃内容物,食欲差,乏力。当地医院检查:AST 2165U/L,ALT 3210U/L, TBIL 189μmol/L, DBIL 106μmol/L,GLU4.3mmol/L,ALB 26/L。近2日症状加重,不能进食,皮肤黄染。入院查体:T36.6℃,P 96次/分,R 21次/分,BP 135/80mmmHg。神志清,精神差。全身皮肤、黏膜黄染,并散在瘀斑。心肺(-),腹部膨隆,肝脏肋下未及。移动性浊音(+)。宫高30cm,腹围86cm,LOA,胎心156次/分。辅助检查AST 665U/L,ALT 910U/L,TBIL 489μmol/L,DBIL:206μmol/L,ALB 20.8/L.乙肝抗原抗体五项指标阴性。
选项
提问1:根据现有临床资料,初步诊断考虑最可能为哪些疾病A.妊娠合并重症肝炎B.妊娠期肝内胆汁淤积症C.妊娠期急性脂肪肝D.HELLP综合征E.药物性肝损害F.肝肾综合征
答案
A
解析
1.患者妊娠期肝脏功能受损,最常见的需要鉴别诊断的几种疾病为妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并重症肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症、HELLP综合征。妊娠期急性脂肪肝多发生在晚期妊娠,突然出现严重的消化道症状及黄疸,发展迅速。很快出现死胎、凝血功能障碍、肾衰等严重并发症;有几个特点:肝功能受损,但是转氨酶一般为轻度升高,<500U/L;严重低血糖;血胆红素升高,但是尿胆红素(-)。妊娠期肝内胆汁淤积症以皮肤瘙痒、黄疸为主要表现,首先表现为胆汁酸升高。一般症状轻微预后良好,主要注意无征兆死胎的问题。再次妊娠可能复发。HELLP综合征发生在子痫前期一子痫基础上,可以发生在产前或产后。主要表现为肝酶升高、溶血以及血小板减少。本病例患者转氨酶极度升高,继而出现胆酶分离,说明肝脏损失严重。显性黄疸、低蛋白血症、皮肤瘀斑,以上征象都提示肝功损伤严重。提示妊娠合并重症肝炎的可能性最大。2.丁型病毒性肝炎病毒为缺陷病毒,必须在感染乙型肝炎的基础上或与乙肝同时发生。患者已经排除乙肝,所以没有检查必要。3.妊娠合并重症肝炎,终止妊娠可以减轻患者肝脏负担、争取胎儿存活机会。应当经积极治疗24小时,控制病情,及时终止妊娠。以剖宫产结束分娩为宜,但是麻醉、手术创伤、出血等会加重肝脏负担,使病情恶化。衡量利弊,应慎重。
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